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心脏手术后引起的昏迷原因和救治促醒过程

标签:心脏瓣膜病 医学科普 | 作者:焦辉 | 发表时间:2012-07-14 06:33:09

心脏手术后引起的昏迷原因和救治促醒过程

北京植物人促醒中心 白钰霖 王琳 焦辉

我们植物人促醒工作已开展8年工作,积攒病历6889余昏迷患者,其中有北京安贞医院、阜外医院,上海胸科医院、石家庄胸科医院、张家口251医院,苏州胸科医院等各地的专业心脏手术治疗医院,因为患者做心脏瓣膜手术,或者颈内动脉血栓剥离术,心脏肿瘤术等一些出现术后的长时间的昏迷,分析其原因和我们治疗的效果。最主要的原因是:

心脏瓣膜手术可能会出现低心排

心脏瓣膜手术可能会出现低心排,患者的心脏排出量会很低,不能满足血液循环的需要,会产生低血压,会产生各个组织器官的灌注量不足,方方面面的并发症就出现了,这个的死亡率就比较高,轻度的中等程度的低心排我们经过监护、治疗的抢救很是能客服他,严重的低心排抢救起来也有困难,非常严重的没有救过来的也不少见。

心脏直视手术所致神经疾病是由什么原因引起的?

(一)发病原因

心脏直视手术引起神经系统损害的原因,难用单一因素解释,比较主要者依次有以下几种:

1.不适当的脑灌注 包括低灌注压和灌注时间较长。

(1) 低灌注压损伤:Tufo等认为体外循环时的平均动脉压,其降低的水平和时间的长短与脑损害相关。在他观察的患者中,平均动脉压在60mmHg或以上时,脑损害的发生率为27%,在50~59mmHg时为45%,40~49mmHg时为55%,在40mmHg或以下时,则增高至78%。两相比较,低于 40mmHg和在60mmHg以上,前者脑损害的发生率是后者的3倍。

有学者 (Gonzalez-Scarano等,1981)在回顾大系列冠状动脉搭桥术后引起神经损害时。也认为平均动脉压宜维持在50mmHg以上为好。 Branthwaite(1973)指出当体外循环开始时,动脉压突然下降,此时脑灌注由有搏动性的变成无搏动性的,使脑部自动调节发生障碍,并且难以代偿,以致影响脑功能。

从年龄因素来看,Tufo等发现年龄低于40岁,即使平均动脉搏压持续降低,脑损害的机会仍可保持较低;如果在40~50岁,平均动脉压又在40mmHg以下,则脑损害的发生率即可升高。他提出对于老年患者,动脉压宜保持在60mmHg。

(2) 灌注时间长:与此相反,Sotaniemi(1980)认为灌注的平均动脉压,对脑损害的重要性小,而灌注时间长为脑损害的危险因素,并且认为与年龄因素也无关。根据Sotaniemi的统计,灌注时间在2h以下者,有19.5%患者发生脑损害,而在2h以上者,则升至51.9%,且在统计学上有显著差异。

Branthwaite(1972)的统计,发现灌注时间超过180min 者,35.3%患者发生脑损害,在121~180min者,为29.2%,在90~120min者为15.1%,在61~90min者为21.0%,在 31~60min者为8.1%,30min以下者为7.4%,所以认为灌注时间长,脑损害的可能性就随之增加。

另有文献报道,灌注时间超过2h,年龄又大,出现脑损害的机会也要增加。有统计资料显示,在50岁以下者,体外循环时间超过2h,则比小于2h者,其脑损害要多2~3倍。如果年龄在50以上,平均动脉压又在50mmHg以下则灌注时间越长,发生脑损害者也越多。

2.微栓塞形成 有报道认为脑损害是由于脑部微栓塞所致。

脂肪栓塞则主要来自手术过程行胸骨切开术或因纵隔中的脂肪球进入心包腔而被吸入灌注系统所致。

3. 术前有神经系统疾病 Sotaniemi发现术前患过脑血管意外或晕厥发作者尤易术后发生脑损害,而术前有短暂性脑缺血发作者并不易引起脑损害。在他报道的一组病例中,术前有脑血管意外及晕厥发作者各9例,术后各有6例发生脑损害;而术前有短暂性脑缺血发作的5例,术后只有2例发生脑损害。此外,术前有癫痫者3例,术后2例出现脑损害。术前神经障碍包括脑栓塞、动脉粥样硬化、癫痫、先天性基底核病变、急性缺血性脊髓损害以及既往在搭桥手术后发生过偏瘫者。但Tufo等的看法与此相反,认为脑损害的发生与术前有否神经疾病无关。

4.年龄 Javid等(1969)即指出随年龄增加,脑损害者也增多。Branthwaite的统计,在61~70岁者,38.5%发生脑损害,51~60岁者为 32.6%,41~50岁者为19.2%,40岁以下者发生率更低。与此相反,根据Sotaniemi的统计,则脑损害的发生与年龄无关。

5.术中大量失血 术中大量失血与脑损害有关,而失血的多少和手术时间长短又有关联。在Sotaniemi的患者中,有10例术中失血超过2500ml,内中9例术后发生脑损害。

6.术中难以预料的意外及其他 如术中氧合器发生故障导致动脉氧压值下降等可致脑损害。冠状动脉搭桥术后心律失常或严重的稀释性贫血均可促进神经障碍的发生。至于主动脉瓣及二尖瓣膜钙化的程度等是否有关,均不肯定。

(二)发病机制

心内直视手术导致颅内大出血的患者,Humphreys等(1975)认为,与心肺机预充液中有高渗溶液,致使脑部皱缩,并引起交通静脉(桥静脉)受牵扯而破裂有关。此外出血还应考虑和手术时头部位置、应用抗凝剂肝素、上腔静脉或右心房压力升高、低温或动脉血气分析变化有关。

关于心脏移植引起神经系统损害,Sila(1989)曾做过分析,在发生脑血管意外的尸检组中,50%患者发现缺血缺氧性神经元损害、层性坏死及陈旧或新近的梗死。并认为缺血缺氧性改变和心肺机的平均动脉压低于50mmHg以及术后低灌注及循环衰竭有关。发生新近梗死者,占尸检患者的13%,则和急性心脏排异引起的心脏栓塞、术中主动脉弓血栓形成、脂肪栓塞以及脑血管粥样动脉硬化有关。脑内出血者罕见,如果发生,其机制或许是在脑部自动调节功能有障碍时,血压及脑血流突然增加导致较高的脑灌注有关。对于术后出现脑病和精神行为障碍者,可能和大脑缺氧缺血有关,此外,和多种代谢失常如肝、肾功能障碍也有关。发生抽搐的患者除和术后脑部较高的灌注压有关外,严重代谢障碍特别是和低镁血症有关。另因手术需要免疫抑制剂控制排异反应,故可导致CNS发生机会性感染引起多种真菌、病毒、弓形虫病及细菌性等病原体感染,但感染的高发期并不在术后的第1个月内,而是在术后的半年以内。

主要病理变化:大系列的报道有Aguilar等(1971)214例尸检资料的分析,内中31例(15%)为正常脑,其他脑部皆有病变。主要为:①脑部小血管栓塞;②急性脑内点状、血管周围或局灶性蛛网膜下隙出血;③急性广泛性缺血性神经元损害(称三联症)。脑部小血管栓子可由脂肪、纤维素血小板或晶状 (lens)物质等所组成。出血为广泛散在及新鲜的,多位于大脑及蛛网膜下隙,出血发生的原因是由于缺血、缺氧及中毒代谢障碍所致。急性神经元变性常见于海马的Sommer氏段、枕叶距状皮质、苍白球的内部(pallidum),偶见于大脑皮质的狭长带及中央灰质。在病变区域神经元死亡遍布,反映着缺血缺氧的后果。此外,如发现脑软化,则主要见于大血管手术所致。

Witoszka等 (1973)在20例尸检材料中,见16例有病理改变。最常见者为缺氧性神经元损害(13例),它常位于海马、大脑及小脑皮质。其次为脑梗死(8例,临床多为局灶性运动障碍),严重的弥散性皮质坏死(6例)、钙质颗粒所致的栓塞(3例)及小脑扁桃体疝(2例)。分析死亡原因,有9例是由于脑损害,其余为脑外因素如心肌梗死,持久性出血、休克或动脉栓塞等。

Tufo等(1980)尸检10例,内中9例脑部有损害,主要发现为小的,多发性弥散性全脑白质及灰质缺氧性改变,尤易见于海马。急性期可见局部区域组织空泡变(tissue vacuolation)和神经元死亡(7例)。此外,灰质中有栓塞灶。

与上述不同,Humphreys等(1975)报道16例术后引起颅内大出血的病例,其中12例见于尸检,另4例经手术证实。有11例为不同部位的硬膜下血肿,出血量在15~60ml;1例为硬膜外血肿,出血量为175ml;另4例为脑内血肿,出血量为15~60ml(内中1例在蛛网膜下隙有不足15ml血液)。

Montero等(1986)分析死于心脏移植患者23例的神经病理(脑和脊髓),仅4例(17%)未见异常。大多数为血管性损害(60%),其次为感染(20%)。脑部血管性损害包括血栓形成、栓塞、陈旧性或新近的梗死以及新近的出血,有的是继发于循环衰竭(后者包括术后低血压,心排出量减少或周围血管阻力增加)。CNS感染主要源于免疫抑制剂的应用,发现的病原体为巨细胞病毒、曲霉菌、念珠菌、弓形虫虫等。感染的原发病灶绝大多数在肺部,其次为心脏。在既往的报道中,曾发现肿瘤,且以淋巴瘤最多(Penn,1982)。

心脏直视手术所致神经疾病有哪些表现及如何诊断?

1. 神经系统的损害可累及各个水平,但以大脑损害最为多见(79%),依次为小脑、脑干及脊髓。周围神经损害,如臂丛或尺神经损害等应考虑在手术时,该神经因被拉扯或压迫所致。中枢神经系统的损害可呈弥散性或局灶性。症状严重者在手术过程中即发生昏迷,并且出现的神经症候,一直持续到死亡;轻者症状持续几天而消失,但也可留有长期后遗症。常见的症状有昏迷,精神错乱、谵妄、智力障碍、失语、不同程度的偏瘫、四肢瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、视力障碍、象限性偏盲、病理反射阳性。少见者为瞳孔不等大、眼球震颤、复视、三叉神经障碍及出现吸吮反射等。有时症状出现在手术几天之后,如在冠状动脉搭桥术后2~3天。

Sotaniemi 报道,100例心瓣膜置换术后引起脑损害的37例,其中偏瘫24例,属大脑半球损害所致者22例,脊髓损害所致者2例,属右半球损害者16例,左半球损害者6例。这种右半球易受损的现象早在Javid等(1969)的报道中即曾提到。Sotaniemi认为和在体外循环过程中,两侧半球对受损后出现症候的阈值不同有关。曾有作者注意到应用心肺机行心内直视手术,可导致颅内大出血,且多在术后几小时至几天之内即出现典型颅内血肿(硬膜外、硬膜下及脑内)的占位性临床表现,如逐渐昏迷、抽搐、一侧瞳孔大及对侧偏瘫等脑疝的征候。

2.心脏移植发生的神经系统损害,临床表现轻重不同 大致分为3类:

(1)脑血管性:可因脑部血栓形成,栓塞、缺血缺氧、脑内出血、排异反应,心力衰竭、肾功衰竭、败血症等出现头痛、精神行为异常、短暂性失语、抽搐发作及不同程度的偏瘫甚至昏迷。

(2)中枢神经系统感染:多因应用免疫抑制剂导致机会性脑部感染如曲霉菌、念珠菌、隐球菌、弓形虫、巨细胞病毒、疱疹性病毒以及细菌性感染引起的脑膜脑炎。

(3) 免疫抑制剂引起的损害:长期应用皮质类固醇激素引起的情绪欣快、激动、类固醇性肌病等。自从采用环孢素(cyclosporine)以来,一般应用激素的剂量已降低,使上述症状也减少,但环孢素除对肾及肝脏有毒性作用外,还具有一定的神经毒作用,可以引起感觉异常、视幻觉、肢体震颤、抽搐发作、白质脑病、小脑性共济失调、脊髓病、括约肌障碍及轴突性及脱髓鞘性周围神经病。此外,有少数患者因持久的排异反应而长期应用免疫抑制剂导致肿瘤特别是淋巴瘤的发生。

这三类损害可程度不同的表现在同一患者,故应仔细观察,以便弄清症状发生的确切原因。

根据神经系统的症状系发生在心脏直视手术的过程中或手术之后,故诊断为手术引起的并发症并不困难,但分析引起神经系统受损的原因常非易事,这是由于导致损害的因素多系综合性的。

心脏直视手术所致神经疾病应该做哪些检查?

(一)发病原因

心脏直视手术引起神经系统损害的原因,难用单一因素解释,比较主要者依次有以下几种:

1.不适当的脑灌注 包括低灌注压和灌注时间较长。

(1) 低灌注压损伤:Tufo等认为体外循环时的平均动脉压,其降低的水平和时间的长短与脑损害相关。在他观察的患者中,平均动脉压在60mmHg或以上时,脑损害的发生率为27%,在50~59mmHg时为45%,40~49mmHg时为55%,在40mmHg或以下时,则增高至78%。两相比较,低于 40mmHg和在60mmHg以上,前者脑损害的发生率是后者的3倍。

有学者 (Gonzalez-Scarano等,1981)在回顾大系列冠状动脉搭桥术后引起神经损害时。也认为平均动脉压宜维持在50mmHg以上为好。 Branthwaite(1973)指出当体外循环开始时,动脉压突然下降,此时脑灌注由有搏动性的变成无搏动性的,使脑部自动调节发生障碍,并且难以代偿,以致影响脑功能。

从年龄因素来看,Tufo等发现年龄低于40岁,即使平均动脉搏压持续降低,脑损害的机会仍可保持较低;如果在40~50岁,平均动脉压又在40mmHg以下,则脑损害的发生率即可升高。他提出对于老年患者,动脉压宜保持在60mmHg。

(2) 灌注时间长:与此相反,Sotaniemi(1980)认为灌注的平均动脉压,对脑损害的重要性小,而灌注时间长为脑损害的危险因素,并且认为与年龄因素也无关。根据Sotaniemi的统计,灌注时间在2h以下者,有19.5%患者发生脑损害,而在2h以上者,则升至51.9%,且在统计学上有显著差异。

Branthwaite(1972)的统计,发现灌注时间超过180min 者,35.3%患者发生脑损害,在121~180min者,为29.2%,在90~120min者为15.1%,在61~90min者为21.0%,在 31~60min者为8.1%,30min以下者为7.4%,所以认为灌注时间长,脑损害的可能性就随之增加。

另有文献报道,灌注时间超过2h,年龄又大,出现脑损害的机会也要增加。有统计资料显示,在50岁以下者,体外循环时间超过2h,则比小于2h者,其脑损害要多2~3倍。如果年龄在50以上,平均动脉压又在50mmHg以下则灌注时间越长,发生脑损害者也越多。

2.微栓塞形成 有报道认为脑损害是由于脑部微栓塞所致。

Branthwaite及Sotaniemi比较强调栓子来源于体外循环。脂肪栓塞则主要来自手术过程行胸骨切开术或因纵隔中的脂肪球进入心包腔而被吸入灌注系统所致。

3. 术前有神经系统疾病 Sotaniemi发现术前患过脑血管意外或晕厥发作者尤易术后发生脑损害,而术前有短暂性脑缺血发作者并不易引起脑损害。在他报道的一组病例中,术前有脑血管意外及晕厥发作者各9例,术后各有6例发生脑损害;而术前有短暂性脑缺血发作的5例,术后只有2例发生脑损害。此外,术前有癫痫者3例,术后2例出现脑损害。术前神经障碍包括脑栓塞、动脉粥样硬化、癫痫、先天性基底核病变、急性缺血性脊髓损害以及既往在搭桥手术后发生过偏瘫者。但Tufo等的看法与此相反,认为脑损害的发生与术前有否神经疾病无关。

4.年龄 Javid等(1969)即指出随年龄增加,脑损害者也增多。Branthwaite的统计,在61~70岁者,38.5%发生脑损害,51~60岁者为 32.6%,41~50岁者为19.2%,40岁以下者发生率更低。与此相反,根据Sotaniemi的统计,则脑损害的发生与年龄无关。

5.术中大量失血 术中大量失血与脑损害有关,而失血的多少和手术时间长短又有关联。在Sotaniemi的患者中,有10例术中失血超过2500ml,内中9例术后发生脑损害。

6.术中难以预料的意外及其他 如术中氧合器发生故障导致动脉氧压值下降等可致脑损害。冠状动脉搭桥术后心律失常或严重的稀释性贫血均可促进神经障碍的发生。至于主动脉瓣及二尖瓣膜钙化的程度等是否有关,均不肯定。

(二)发病机制

心内直视手术导致颅内大出血的患者,Humphreys等(1975)认为,与心肺机预充液中有高渗溶液,致使脑部皱缩,并引起交通静脉(桥静脉)受牵扯而破裂有关。此外出血还应考虑和手术时头部位置、应用抗凝剂肝素、上腔静脉或右心房压力升高、低温或动脉血气分析变化有关。

关于心脏移植引起神经系统损害,Sila(1989)曾做过分析,在发生脑血管意外的尸检组中,50%患者发现缺血缺氧性神经元损害、层性坏死及陈旧或新近的梗死。并认为缺血缺氧性改变和心肺机的平均动脉压低于50mmHg以及术后低灌注及循环衰竭有关。发生新近梗死者,占尸检患者的13%,则和急性心脏排异引起的心脏栓塞、术中主动脉弓血栓形成、脂肪栓塞以及脑血管粥样动脉硬化有关。脑内出血者罕见,如果发生,其机制或许是在脑部自动调节功能有障碍时,血压及脑血流突然增加导致较高的脑灌注有关。对于术后出现脑病和精神行为障碍者,可能和大脑缺氧缺血有关,此外,和多种代谢失常如肝、肾功能障碍也有关。发生抽搐的患者除和术后脑部较高的灌注压有关外,严重代谢障碍特别是和低镁血症有关。另因手术需要免疫抑制剂控制排异反应,故可导致CNS发生机会性感染引起多种真菌、病毒、弓形虫病及细菌性等病原体感染,但感染的高发期并不在术后的第1个月内,而是在术后的半年以内。

主要病理变化:大系列的报道有Aguilar等(1971)214例尸检资料的分析,内中31例(15%)为正常脑,其他脑部皆有病变。主要为:①脑部小血管栓塞;②急性脑内点状、血管周围或局灶性蛛网膜下隙出血;③急性广泛性缺血性神经元损害(称三联症)。脑部小血管栓子可由脂肪、纤维素血小板或晶状 (lens)物质等所组成。出血为广泛散在及新鲜的,多位于大脑及蛛网膜下隙,出血发生的原因是由于缺血、缺氧及中毒代谢障碍所致。急性神经元变性常见于海马的Sommer氏段、枕叶距状皮质、苍白球的内部(pallidum),偶见于大脑皮质的狭长带及中央灰质。在病变区域神经元死亡遍布,反映着缺血缺氧的后果。此外,如发现脑软化,则主要见于大血管手术所致。

Witoszka等 (1973)在20例尸检材料中,见16例有病理改变。最常见者为缺氧性神经元损害(13例),它常位于海马、大脑及小脑皮质。其次为脑梗死(8例,临床多为局灶性运动障碍),严重的弥散性皮质坏死(6例)、钙质颗粒所致的栓塞(3例)及小脑扁桃体疝(2例)。分析死亡原因,有9例是由于脑损害,其余为脑外因素如心肌梗死,持久性出血、休克或动脉栓塞等。

Tufo等(1980)尸检10例,内中9例脑部有损害,主要发现为小的,多发性弥散性全脑白质及灰质缺氧性改变,尤易见于海马。急性期可见局部区域组织空泡变(tissue vacuolation)和神经元死亡(7例)。此外,灰质中有栓塞灶。

与上述不同,Humphreys等(1975)报道16例术后引起颅内大出血的病例,其中12例见于尸检,另4例经手术证实。有11例为不同部位的硬膜下血肿,出血量在15~60ml;1例为硬膜外血肿,出血量为175ml;另4例为脑内血肿,出血量为15~60ml(内中1例在蛛网膜下隙有不足15ml血液)。

Montero等(1986)分析死于心脏移植患者23例的神经病理(脑和脊髓),仅4例(17%)未见异常。大多数为血管性损害(60%),其次为感染(20%)。脑部血管性损害包括血栓形成、栓塞、陈旧性或新近的梗死以及新近的出血,有的是继发于循环衰竭(后者包括术后低血压,心排出量减少或周围血管阻力增加)。CNS感染主要源于免疫抑制剂的应用,发现的病原体为巨细胞病毒、曲霉菌、念珠菌、弓形虫虫等。感染的原发病灶绝大多数在肺部,其次为心脏。在既往的报道中,曾发现肿瘤,且以淋巴瘤最多(Penn,1982)。

心脏直视手术所致神经疾病容易与哪些疾病混淆?

1.出现局灶性体征如偏瘫、失语、截瘫及四肢瘫者一般多为血管性的,且以缺血性损害者最多。若系弥漫性脑损害的症状如昏迷、精神障碍、认知和心理障碍以及抽搐为主者,常系脑部缺血缺氧所致。

2.若系心脏移植手术,且经过较长期或大剂量应用过免疫抑制剂者,出现高热及各种脑部症状者,除应考虑和持久的排异反应有关外,应注意是否已发生机会性脑部感染,如真菌性、病毒性或细菌性脑膜脑炎等。

上述病因可据情采用脑部和脊髓CT及MRI等影像学方法以及腰椎穿刺检查CSF以助确诊。对于感染病原学的检查可从CSF及血清经PCR技术查找病原或经间接荧光免疫等方法检测抗体以助明确病因。

3.对于周围神经损害多见于手术过程中较长时间的机械性压迫所致。

心脏直视手术所致神经疾病应该如何预防?

对于心内直视手术后的神经系统损害、主要应注意术前、术中针对可能的损伤进行预防,尽量减少并发神经系统功能障碍。

心脏直视手术所致神经疾病治疗前的注意事项

(一)治疗

1.对缺血缺氧的患者 应调整血压治疗,并根据病情需要应用脱水剂如20%甘露醇及呋塞米(速尿),以减轻脑水肿。

2.保护心、脑的药物 如可采用1-6-2磷酸果糖,并应密切观察水、电解质变化,出现紊乱者及时纠正。

3.患者没有意识情况下,早期早腰穿检查,降低脑压,一般情况下,要4-6次腰穿后,患者逐渐意识恢复,然后做促醒治疗和康复训练,使患者早日恢复生活自理状态。

4.这类患者90%有抽搐发作,一定给予卡马西平及安定类药物予以控制,并且控制时间要长,减少患者意识反复出现好好坏坏的现象。

5.对于精神躁动的患者要及时给予利醅酮等抗精神失常药物。

6.对继发脑部感染者,应及时发现并根据不同病原体给予药物治疗。

7.一般营养支持治疗有利于康复。少数颅内大出血者宜手术处理。

8. 早期腰穿效果最为理想,直接降低脑压,减少了抽搐,减少脑水肿后,患者才有清醒的机会,我们一般当天减脑压后,根据第一次脑压的结果,继续观察,降脑压后,患者逐渐清醒,有意识,然后药物和康复运动,站立,坐立训练,最后患者有的能够生活自理。但是,没有及时的降脑压治疗,形成脑水肿加重,最后脑积水成为植物人状态。

(二)预后

心脏直视手术所致神经障碍的患者,有人做过较长期的随访观察,发现躁动和偏瘫者较易恢复,在所见的24例偏瘫患者,2个月后即有13例完全恢复,1年后再随访,仅7例仍有轻度偏瘫、智力障碍、失语或精神运动性发作(Sotaniemi, 1980)。随着手术技术、设备及药物的不断发展,预后也不断改善。多数患者按照我们的治疗步骤做恢复意识和生活能力是能达到的。但是在此我们强调,由于心脏缺血是全脑皮层病变,轻度和重度脑水肿的出现,所以要严格按照全脑病变对待,做高压氧要慎重,因为全脑损伤不比局限性脑损伤一样。


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焦辉

主任医师 教授

中国人民解放军总医院第七医学中心

神经内科

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