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高压氧舱治疗昏迷和植物人新理论

标签:开放性颅脑损伤 医学科普 | 作者:焦辉 | 发表时间:2012-07-13 21:39:03

高压氧舱治疗昏迷和植物人新理论

一、高压氧舱的治疗机理

高压氧舱是十八世纪中叶,氧分离成功之后,随之逐步引进高压氧医学。它的闻世曾推进医学界脑昏迷的治疗到了一个新的阶段,曾挽救了无数患者的生命,一度被称为 “生命之舟”,“无血生命”,这是不争的历史事实。我国在上世纪五十年代中期在借鉴发达国家技术的基础上,首次建成大型的加压舱,主要供训练潜水运动员和军事医学研究之用。六十年代中期福建协和医院李温仁教授首先建立了我国第一台医用高压氧舱,并在3mpo氧下进行阻断循环心内直视手术取得了良好的疗效,引起国内医学界的重视,有力推动我国医学的发展,曾一度成为治疗脑昏迷的唯一方法。在患者经过抢救治疗,生命指标过度到平稳以后,较普遍的采用高压氧的治疗方法。

但几十年来的临床实践中有的确实收到良好的效果,但有的就没有效果,甚至有的还造成不可逆的转的后遗症,这是为什麽呢?其实高压氧舱引入医学界以来,国际医学界的仁人,曾多次对高压氧治疗脑昏迷提出过质疑,高压氧在临床的应用过程中也发生过多次反复,并在十九世纪初至二十世纪中叶,曾在欧美兴旺一时的高压氧治疗几乎销声匿迹。可惜的是至今上未看到系统的综合性的有关高压氧舱临床实用的分析论著和有分量的学术文章。也就是说,在高压氧舱临床应用上还期待有某种程度的盲目性。

当我们在治疗脑昏迷临床的几十年后,回过头来再研究高压氧舱的治疗机理即:提高血氧张力、增加氧含量、提高组织的氧储量、提高氧弥散率和增加组织内氧的弥散距离,从而达到改善脑细胞的供氧,使部分受损的脑细胞功能恢复,轴索发生新的侧支,建立新的轴索联系;激活网状上行激活系统,加快毛细血管再生和微循环建立。通过研究,我们不难发现,在理论上高压氧治疗是有缺欠的。造成脑昏迷的原因是多种多样的,而高压氧的治疗,可以概括四个字,“加压供氧”,它对造成脑昏迷的原因并没有考虑进去,之所以高压氧舱在临床应用以来,多次出现反复,症结很可能就在这里。这种治疗手段是否仅适用于部分原因造成的脑昏迷患者,而对有的原因造成脑昏迷患者不适用呢?也就是说高压氧对于治疗脑昏迷也是需要强调针对性、条件性、合理性或者说高压氧舱在医学的应用是有局限性的。

二、在疾病诊断和治疗上特别强调的是个性化,这方面应该很好发扬我国中医学的传统。我们知道,人身体是一个有机的整体,但由于每个人的体质的不一样,有时同样的病在不同的患者身上反映的症状不一样,又有时表现的是症状一样,但病因又不一样,这就需要医务工作者在诊断治疗疾病的过程中,要注意把握现象和本质、偶然和必然、形式和内容等辨证关系,在整体上观察判断患者的病因,有针对性的采取治疗措施,在实施过程还要及时观察,便随时调整。以上提到的造成脑昏迷的原因是多种多样的,从表象上看,有威尼斯人捕鱼|神经外科车祸造成的脑外伤,脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿,积水等,有神经内科的闭合性颅脑损伤、代谢性疾病昏迷,心脏病昏迷,哮喘窒息昏迷,低血糖、低血压昏迷、煤气中毒迟发脑病昏迷、失血性休克昏迷,电击伤后昏迷、麻醉意外昏迷,农药中毒昏迷,自缢等昏迷。这些有外在因素作用于脑部,有内在因素作用于脑部,基本表现的是脑水肿、缺血缺氧,根据临床,大致可分为两大类:一类可归为“缺氧至病”,类似一氧化碳中毒、高原缺氧、窒息昏迷等;另一类可归为“病至缺氧”,类似脑外伤、脑出血、澳门威尼斯人网址|脑梗塞、低血压昏迷、失血性昏迷等;高压氧舱治疗适合那一类的脑昏迷呢?这就需要临床上给予支持,这种临床上探索、观察,总结是极为有意义的。科学是没有止境的,在科学的道路上任何一点的停留下来,都会陷入简单的行而上学泥潭。对于高压氧舱的认识亦应如此。这既符合科学发展的规律,也符合人们认识客观规律,对于现实客观存在的事物,全面的肯定、全面的否定都是片面的,只有遵循肯定、否定、否定之否定的基本规律,才能达到正确的认识客观事物本质的彼岸。肯定客观事物自身存在的积极因素,否定(扬弃)客观事物自身的消极因素,这表现;了思维的科学性,抱者前人的研究成果不放,不做新的探索和研究,是思想僵化的表现,因为客观事物总是鲜活的。关于高压氧的临床应用,在国内目前看到的比较系统的论述高压氧舱治疗脑昏迷的著作就是王培东同志主编的2008年出版的《昏迷和植物状态诊断治疗学》中,“持续植物状态的高压氧舱治疗”一节。它基本上从肯定的方面,比较系统地论述了高压氧治疗脑昏迷的基本概念、治疗原理、治疗机制、治疗总体方案和实施措施等,读来很受启发。但是,就是这样一部肯定高压氧治疗的著作中,也提出了高压氧治疗脑昏迷的新的研究和探索的必要性。例如:著作中说,“目前我国高压氧医学已从直接借鉴国外实验成果和临床应用经验阶段进入结合国情开展独创性的工作阶段”。沿着这个论点思考下去,我们认为,对高压氧舱的临床上应用研究,应该有肯定,又否定,既有部分的肯定,又有部分的否定,才是符合“结合国情开展独创的工作阶段”的客观形势;又如著作中论及“高压氧医学工作者在临床上经常发现许多用目前的理论无法解释的高压氧的疗效”,这一发现使我们豁然开朗“。沿着这个思路想下去,我们没有盲目的豁然开朗,而是觉得对于高压氧治疗的认识尚待深入,对了不知道怎麽对了,而错了又不知道怎麽错了,这在对于生命的重大问题上,只能说明我们尚未掌握主动权。经过高压氧舱的治疗,效果不明显,或者初期有效果,而后不仅效果不明显,反而出现一些并发症,这种用目前的理论无法合理解释的“疗效”就不仅不能使人们豁然开朗,而使人们百思不得起解了。又如著作中才提到:其疗程安排是根据病人情况而定。视引起昏迷持续性植物状态的病因种类,病人年龄大小,病程,身体状况和预后不同,高压氧治疗的疗程也不同“。这个观念是绝对正确的,是具体问题具体分析,是符合医学诊断治疗个性化的基本原则的,但是这个观点是“千篇一律”做高压氧的产物。如果是把此观点论述为两个层次,我们认为就比较全面了。一个层次是视引起昏迷的持续植物状态的病因种类,患者的年龄大小、病程的长短、患者的身体状况与预后不同,判断是否进行高压氧的治疗,而适合高压氧治疗也是要视患者的具体情况掌握好疗程和程度。又例如著作中论及的“过氧化损伤”,“氧饱和度“及加压供氧后“颅内生理变化”等问题,我们认为都是当前医学界关于高压氧治疗脑昏迷的理论空白。要对高压氧舱的临床应用有清醒全面的、客观的认识,还需要行内志士艰苦卓绝的奋斗,而且还有很长的路。

三、理论质疑。根据以上两类的分析,我们可以得出如下的认识:

1、根据高压氧舱的治疗机理的分析,我么明年可以看出,高压氧治疗脑昏迷确实有局限性,它是用一种方法治疗造成脑昏迷的多种病因,不符合诊断和,治疗疾病个性化的原则。正像王培东同志著作中讲的“高压氧其确切的机理有待进一步深入研究”。

2从历史上看,高压氧舱治疗手段之所以兴起,肯定有它的科学性和适用性。但在临床应用中曾发生过多次反复,甚至一度销声匿迹,说明这种手段肯定有它的局限性,甚至肯定发生过严重的后果。虽然至今还没有看到权威的论著和学术文章,但这种推定不无道理。

3、即便就是应用高压氧舱应用效果的学派,也还是从对患者负责任的角度,在论著和学术文章中提出了一些有关高压氧治疗待研究和探索的问题,但是由于在肯定高压氧治疗的指导思想下,在临床应用的实例中,多是例举了正面的、有效的治疗成功的事例。而对于无效的甚至造成不良后果的很少遴选。另外在举例中,多是讲的治疗过程,而对患者的病因,颅内损伤的具体情况分析不够。我们进行的关于人生命的严谨的科学研究,不是为高压氧舱做宣传广告。正、反两个方面的临床事例都应有分析,在比较中加深对高压氧舱全面的认识,这才是我们医务工作者应持的态度。

4、人们认识客观事物总是在实践—认识,再实践—再认识的循环往复中进性的,对于高压氧治疗脑昏迷的正确认识也是要经过反复才能完成的,而且这种反复是要严肃认真的。目前,我国内有些医院全面肯定高压氧舱的治疗手段不管什麽原因造成的脑昏迷一律采取高压氧的治疗,而有的医院完全否定高压氧舱的治疗手段,甚至有的把已建成的高压氧舱拆除,我们认为这都不是科学的态度。应该在临床上慎重使用、注意观察、甚至可以采取跟踪患者的治疗的效果,取得重要参数,填补我国关于高压氧舱治疗脑昏迷理论上的空白,从而更科学的指导关于高压氧舱的应用。

四、临床事例证明,在肯定高压氧治疗学派的著作文章中,例举了诸多通过高压氧治疗成功的事例,这是我们值得借鉴的,但是在我们临床应用中也有一些不成功的事例,例如---

这些例举说明高压氧治疗确实不是万能的,确实有它的适用症,确实存在或出现不适宜做了而出现了不良效果,还确实有适宜做但过度使用而引起不良效果。有的出现了终身不可逆的后遗症。这需要我们医务工作者、学者,不要抱任何偏见,临床上反复观察,研究而得出正确的结论。

五、基本结论,通过以上四点的论述,我们得到以下几点基本结论

1、高压氧舱作为治疗脑缺氧缺血,已经历了二百多年,并曾风靡欧洲,近几十年来在我国医学界也曾很有影响、,但否定其有局限性,完全肯定是不科学。虽然在其发生发展过程中尽管有多次反复,采取完全否定的态度也是不科学的。

2、在对待高压氧的治疗上,从以上论述可以看出,我们决不是否定派。我们提出的观点是:“慎用高压氧”,还是在分析高压氧的治疗机理后得出的结论,既不能不看病因,不看患者的各观身体条件“,要脑昏迷一律进高压氧舱,更不能不顾后患的无休止的过度使用高压氧的治疗。

3、脑昏迷和植物人状态患者存在着复杂的并发症,肺部感染、泌尿系统感染、癫痫发作、四肢张力增高,肢体僵硬、肌肉挛缩、消化到出血、丝状角膜炎、腹泻等并发症。是一个临床上极为复杂的以脑为中心,牵扯多脏器功能障碍的疾病。仅仅靠高压氧舱加压供氧是难以凑效的。

4、建议行内工作者,怀着对患者负责的精神,采取科学、积极的态度,对高压氧治疗成功的、不成功的都要进行认真地研究,从而在肯定高压氧治疗的部分合理性的同时,进一步认识高压氧治疗脑昏迷的局限性,从而达到更科学、更合理地使用高压氧舱,为祖国的医学事业做出贡献,为挽救更多的生命尽道责任。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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焦辉

主任医师 教授

中国人民解放军总医院第七医学中心

神经内科

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